Dødshjelp, feil og legens paternalisme

Aktiv dødshjelp er et komplisert tema. Det er lett å forvirre andre dersom man ikke er nøyaktig og klar i det man sier om temaet.

Det er klokt å la en debatt om aktiv dødshjelp ta utgangspunkt i nederlandske forhold - helt uavhengig av om man er for eller mot aktiv dødshjelp. For det første har Nederland, som det eneste land i verden, i snart 30 år praktisert aktiv dødshjelp overfor alvorlig syke mennesker. For det annet foreligger det unike og meget omfattende forskningsresultater om denne praksisen. For det tredje er de aller fleste av de synspunkter som luftes i vår hjemlige debatt, velkjente og veldebatterte i Nederland.

Den mye omtalte Sandsdalen-saken og den såkalte Bærum-saken har satt temaet aktiv dødshjelp på dagsordenen i Norge. Christian Sandsdalen skrev på forsommeren en kronikk under overskriften "Hjelp når livet ebber ut" (Dagbladet). En minimumsbetingelse for å kunne ha en meningsfull debatt om aktiv dødshjelp er at aktørene uttaler seg medisinsk og juridisk korrekt om temaet. Her bommer Sandsdalen i stor grad, og bidrar dermed til å forkludre en viktig diskusjon som allerede er preget av mye begrepsforvirring og feilinformasjon.

I Nederland benyttes betegnelsen eutanasi, som teknisk sett fortsatt er ulovlig i landet, når en lege setter dødelige injeksjoner på en pasients frivillige, veloverveide, informerte og gjentatte forespørsel. Sandsdalen skriver at "barmhjertighetsdrap (. . .) er en meget uheldig betegnelse, fordi handlingen assosieres med drap. Drapsmotivet er jo totalt fraværende!". Dette kan ikke være riktig. Når en lege først injiserer medikamenter for å legge pasienten i koma, påfulgt av en injeksjon av et muskelavslappende middel for å stoppe pusten og derved kvele pasienten, kan det ikke være mye tvil om at legens motiv er å drepe pasienten og at konsekvensen av handlingen er at pasienten drepes.

Det er forståelig at mange som er tilhengere av aktiv dødshjelp, misliker betegnelsen drap. Det tjener imidlertid ikke debatten å prøve å vri seg unna at eutanasi er et medisinsk drap, både ut fra handlingens intensjon og dens konsekvens. Man må slutte å diskutere dette og i stedet ta debatten der den hører hjemme: Om slike drap kan forsvares eller være legitime - medisinsk, etisk og juridisk.
Den andre formen for frivillig aktiv dødshjelp ved siden av eutanasi er legeassistert selvmord, som innebærer at pasienten tar sitt eget liv ved å ta medikamenter som legen har fremskaffet. Sandsdalen skriver at slik aktiv dødshjelp "er legalisert i en rekke land, men ikke i Norge. Først ute var staten Oregon i USA. (. . .) Flere stater og land har senere legalisert assistert suicid, blant andre Australia, Sveits, England og Sverige".

Her er det mange feil. Australia var først ute, med loven Rights of the Terminally Ill Act., i 1996. Loven ble imidlertid annullert i mars 1997. Den tillot både legeassistert selvmord og eutanasi, og ble kalt "verdens første eutanasilov". Oregons lov, the Oregon Death with Dignity Act, har vært gyldig siden november 1997, og er pr. dags dato den eneste dødshjelpsloven i verden. Den tillater bare legeassistert selvmord, eutanasi er eksplisitt forbudt.

Hverken England eller Sverige har lover om legeassistert selvmord: I England er assistert selvmord uttrykkelig forbudt i Suicide Act. Sverige mangler riktignok en egen strafferegel, men drapsregelen vil likevel ramme mange tilfeller av assistert selvmord. Sveits er i en særstilling. Her har man i mange år sett gjennom fingrene med assistert selvmord overfor alvorlig syke mennesker.

Sandsdalen skriver også: "Fordi den aktive dødshjelp er straffbar, anvender legene det jeg vil kalle språklig kamuflasje. En betegnelse som "dobbelteffekt" er for eksempel ofte brukt i forbindelse med dødssyke pasienter med sterke smerter. For å mestre smertene må pasienten få økede doser av et smertestillende medikament, som regel morfin. Legene vet at denne behandlingen høyst sannsynlig forkorter pasientens liv, men det er nærmest en "bivirkning". En annen omskrivning av aktiv dødshjelp er terminal sedering."

Her gjentas flere myter. Påstanden om at behandlingsformen terminal sedering skulle forkorte livet, er en påstand det ikke er mulig å føre bevis for:

La oss tenke oss at man lot én gruppe pasienter få behandlingen terminal sedering, mens en annen gruppe ikke fikk behandlingen. Hensikten med studien ville vært å si noe om levetid henholdsvis med og uten behandlingen. Men en slik (randomisert) studie ville hverken være medisinsk eller etisk forsvarlig. Ikke å tilby terminal sedering til en pasient med uutholdelige smerter når alt annet er prøvd, ville være uakseptabelt.

Dersom en pasient trenger store doser morfin eller annen smertestillende behandling, og konsekvensen er at pasienten blir trett, må det anses som god medisinsk behandling. At en slik behandling skulle forkorte pasientens liv, er tvilsomt. En langsom opptrapping av morfin virker ikke inn på åndedrettsorganet, og med en overvåking av pasienten er dette å betrakte som god medisinsk behandling.

Man kan heller tenke seg at dersom smerter eller andre symptomer ikke lindres, vil dette kunne bidra til en raskere død hos en pasient enn om symptomene ble lindret. Grunnen er at smertene vil kunne fremkalle alvorlige symptomer, inkludert livstruende kramper, og at dette vil belaste kroppens "maskineri" slik at pasienten kan dø "for tidlig".

Sandsdalen er sterkt opptatt av at leger må respektere "et menneskes integritet, dets autonomi", og mener at et fortsatt forbud mot aktiv dødshjelp er i strid med denne respekten.

Han skriver om sin egen oppfatning: "For å få eutanasi akseptert må fem ufravikelige krav oppfylles." Det første kravet er at "Pasienten skal lide av en dødelig, somatisk sykdom med sikker diagnose". Allerede i 1973 avviste en nederlandsk rett dødelig sykdom som et krav for å få utført eutanasi (Postma-saken). I 1984 avviste den nederlandske legeforeningen (KNMG) kravet som "medisinsk meningsløst", ettersom det ville innebære diskriminering av kronikere som ofte lider mye mer og over lengre tid. I en dom av 1994 (Chabot-saken) slo nederlandsk høyesterett definitivt fast at kravet om dødelig sykdom er uakseptabelt, og at til og med psykisk-eksistensiell lidelse - altså ingen somatisk sykdom overhodet - kan være et akseptabelt grunnlag.
Gjennom sitt forslag viser Sandsdalen at han er en paternalistisk (formyndersk) lege som vil at alvorlig syke kronikere og mennesker som har levd i et psykisk helvete av f.eks. årelang angst, skal nektes aktiv dødshjelp for å slippe unna lidelsene. Disse menneskenes autonomi/selvbestemmelse vil altså ikke Sandsdalen respektere.

Det andre av Sandsdalens fem krav reiser også tvil om hans liberalitet: "Ingen meningsfull behandling er mulig, hverken kurativ eller palliativ." Vi vet at dersom ressursene og kompetansen er til stede, er det nesten alltid mulig å tilby pasienter god palliativ (lindrende) behandling i livets sluttfase. Men hva mener Sandsdalen med "meningsfull" her? Mener han at pasienten er nødt til å gjennomgå slik behandling dersom den finnes? I så fall er han på kollisjonskurs med retten til å nekte behandling, en rett som er grunnleggende for respekten for menneskets integritet - som han selv hevder å være talsmann for. Det er ikke ukjent i Nederland at pasienter nekter palliativ behandling og får aktiv dødshjelp i stedet - og at de er i sin fulle rett til dette.

Sandsdalen, og andre som mener som han, bør forstå at man ikke kan få både i pose og sekk: Dersom man på den ene side vil gi mennesker en rett til å be om aktiv dødshjelp, kan man ikke på den annen side kreve at de skal oppfylle legens egne, subjektive krav om å få slik hjelp. Det første er et liberalt standpunkt, mens det andre er paternalistisk. Her legger Sandsdalen for dagen en mangelfull innsikt i forholdet mellom grunnleggende, vestlige forestillinger som autonomi og paternalisme. Han avslører også manglende kunnskap om essensielle, faktiske medisinske og juridiske forhold.

De som vil sette seg grundigere inn i de temaer vi her har berørt, henvises til en artikkel som ble publisert i Tidsskrift for Den norske lægeforening 10. juni: "Er terminal sedering aktiv dødshjelp?"